隨著健康照護觀念的改變，為了讓醫療資源有效運用，疾病因著急性期而住院治療5至7天，出院時卻未必代表疾病已經「痊癒」。病人急性問題處理好返家，其後續性照顧則是家庭必須面對的課題。出院當下，因病人情況不同，返家之後續性照顧需求也不盡相同，不再只是吃吃藥、等待回診時間這麼單純的問題。以作者服務之醫院統計資料顯示，大約38%的病人，出院時仍有照顧的需求，其中85%需要協助銜接長期照顧的相關資源。因此，病人的「出院」是需要有計畫的準備。
為了讓病人出院後與後續性之照護無縫銜接，醫院之專責「出院準備服務護理師」在病人住院期間即開始評估病人及家庭出院後的需求，進行返家後之照護規畫。病人所需資源在出院前三天即需轉介給相關單位，力求病人出院返家，無論在居家服務、居家醫療、輔具評估等照顧資源亦能隨之進入病人家中，讓病人及家庭獲得充分支持。
為了在病人住院期間適切安排出院後之持續性照顧，出院準備服務護理師需接受完整的病人需求評估訓練，且熟悉各地區長期照顧服務資源，病人仍住院時即進行醫、護、藥、復健、營養等跨團隊討論，規劃出院後之照顧藍圖，同時連繫長期照顧管理中心或其他後續照顧單位，這是出院準備服務護理師前瞻性及規劃能力，也是溝通協調能力之挑戰。在病人連續性照顧需求下，出院準備服務護理師力求讓病人獲得完善的連續性照顧，同時也能降低家庭照顧者的壓力。
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