📅 2021-03-09 (Tue.) 14:00-16:00
📍 國家衛生研究院 台北辦事處第1會議室
「自立支援照顧」，是指透過照顧和其它方式，提升長者的生活自主能力之協助過程。
講者簡介：林金立執行長 （財團法人雲林縣長泰社會福利基金會）於2011年引進日本「自立支援照顧」於其經營的機構實施，訴求零約束、零尿布、零臥床的三不政策，讓長者復能、重拾尊嚴與笑容，而後能夠達成健康返家的終極目標。
其目前經營的長泰老學堂健康照顧體系，共包含住宿式、社區式和居家式等不同照顧模式，並有自力支援學院協助人才培訓；同時也擔任朝陽科技大學銀髮產業管理學系擔任講座教授，及政府長期照顧政策諮詢與顧問，活躍於產官學界，並榮獲《經理人月刊》2016年年度百大經理人(Super MVP)。 |
∣最老的亞洲 孝道文化的緊箍咒
全球65歲以上的高齡人口分佈，亞洲於2010年已突破53.6%，對比歐洲的22.8%、美洲為16.2%，老化人口急遽攀升狀況為五大洲之首。相較於把銀髮族視為未來商機的藍海，林金立執行長反而有更多的擔憂，特別是在未來五十年的人口結構趨勢，青壯年勞動人口下降，高齡人口增長，已經無法完全仰賴家庭照顧。尤其，亞洲國家的老化問題還夾雜更複雜的結構因素，亞洲文化的孝道觀「凡事要幫老人家攢便便」，如果讓長輩凡事親力親為，將落下街坊鄰居議論的話柄；許多家庭透過聘僱移工替代自己照顧長者，但這樣的「服侍文化」，反而造成長者提早失能。相較於歐美為自己負責的文化生命觀點，亞洲人一生為家庭打拼，老年失能常會認為自己成為家人的負擔，缺乏自我價值，兩代都承擔著愛的代價。
林金立執行長認為，高齡生活不僅是延續壽命，重點是延長自主生活的時間，才有意義。除了醫療、生活習慣與照顧方式，也必須讓長者持續參與社會。「如果可以到最後一刻才倒下，那是最好。」
∣照顧觀念與模式的變革
照顧觀念在近代有巨大的變革：過往醫療以治療為主；全日型機構遵從照顧常規、安全維護，特別是「跌倒」等成為品質指標，但往往造成長者被限制活動的結果。社區照顧著重生活跟整合服務，但整合服務也面臨跨專業的照顧價值問題與衝突；「共生」的概念是讓長者在本來的生活繼續付出，重建自立與尊嚴。照顧典範演變的過程，也凸顯伴隨專業資源隨著高齡趨勢，越來越不足。
林執行長於2006年赴日參訪，自立支援照顧的模式帶給他強烈的衝擊。當時日本政府已將自立支援照顧納入介護保險中實踐，從日照到全日型的機構，透過照顧的策略而非醫療的手段，致力於讓長者能力回復原本的生活能力、站起來回家去。2011他創立長泰老學堂，從日照中心推行自立支援的概念。「老學堂」的命名，意指是「人生繼續學習的地方」，長者來照顧中心並非接受照顧，而是與工作人員共同學習與思考如何照顧自己未來的生活，也翻轉著傳統的照顧工作觀念。2014年執行長自己和員工共同體驗長者包尿布、身體約束的生活，重新思考照顧的價值與與意義；2015年更帶領員工燒毀約束帶，宣示改革的決心。
「自立支援照顧」的宗旨理念，要讓長者能過自己想過的生活，讓服務者與家屬也同時獲得成長，並支持長者與家屬。照顧的策略是從長者的生命史和文化社會記憶發起，結合提升ADL(Activities of Daily Living)功能與問題解決能力，除強健生理機能並關注社會文化層面的照顧，進而提升長者對生活的選擇權。從長者的生命歷程重拾其熟悉及可以做的事情，重塑生活的目標。例如原先無法步行的阿嬤，因偶然挖掘她原生家庭種絲瓜的經歷，讓阿嬤在日照中心的空地照料絲瓜，阿嬤身體也逐漸硬朗能站立行走，重拾活力與成就感。另一位有失智狀況的阿公，幾乎滴水不飲，後來經團隊了解，才知曉阿公過去是農夫，天天提著裝滿茶葉沖泡的大茶壺到田裡農作，渴了就直接提壺就口，完全沒有使用茶杯的習慣，機構因此在的桌上放上大茶壺，果然讓阿公恢復飲水。爾後工作團隊再循序漸進放上茶杯，引導阿公學習使用茶杯。
∣首重基本生活照顧
自立支援照顧模式，不是將長輩的日常作息填滿後按表操課，而是留下讓長輩自由活動的時間。一早來到機構，可以自行選擇去田裡活動或坐下來讀報，尊重長輩過去的生活經驗。要達成這樣的目標，首要的照顧重點，是重視長者基本生活照顧與基本的生理功能運作，包括檢視飲水量、飲食營養、運動、排便等是否正常及足夠。若長者有其他身體不適的狀況，就可以評估是否因為照顧不足所產生的衰弱或[su_tooltip title=”廢用症狀群(disuse syndrome)” text=”是一種因身體缺乏活動所造成對於身心之影響。成因包含：缺乏運動、久坐型態的工作或生活方式、因疾病、受傷造成臥床時間延長(如穿戴石膏、關節性疾病、神經性疼痛等)。” background=”#fffee8″ color=”#000000″ font_size=”14″]廢用症狀群(disuse syndrome)。[/su_tooltip]
基本的生活照顧為何如此重要？在執行長團隊的照顧經驗及調查526名長者的觀察分析，七成以上的失能長者，每日飲水不足1500cc；五成每日臥床時間超過12小時；八成自覺失能後，原本生活習慣消失殆盡。而最令失能長輩羞辱的事情，是包上尿布；最恐懼的則是約束綑綁。例如對於失智症長者怠惰或躁動狀況，必須辦別是否是基本照顧不足。若能提升基本照顧，活動能力也能促進社會關係，維持對生活的熟悉感與賦予責任及新關係的建立，並改善認知功能及異常行為、病症加重的可能，也有助於判斷其病症的類型。換句話說，照顧的概念面對長者的異常行為，不是先落入病理化的辦別與治療，而是先透過改善基本生活照顧，再來評判其身體狀況。
∣找出樂趣、提升功能、研擬方案 三管齊下
在照顧基礎生理功能後，第二階段是找回生活/生存的動能，無論是食衣住行育樂，各種人性的慾念與想望的滿足，或進行長輩原本就有的興趣或生活，都能是晚年生活快樂的泉源。林執行長分享，那怕是一塊下飯的豬腳，家人及醫療團隊可以進行討論，透過飲食總量管理，擬定生活的照顧計畫，滿足長者那一點點的飲食上的樂趣。林執行長說：「從不可以，到怎樣才可以！」吃豬腳也能有吃豬腳的照顧計畫。
第三要點，則是提升關鍵生活功能。步行能力是日常生活中非常重要的生活指標，日常生活中80%的活動與步行有關，凡舉吃飯、上廁所、洗澡、穿衣等，都需要行走的能力。起立動作能引起大腸反射進而產生便意，如果長輩還有站立的能力，就可以協助長者能順利移動到廁所，也能提升對於排泄的控制之意識能力，擺脫穿尿布的命運。步行能力也與吞嚥能力息息相關，林執行長表示「沒有看過一個臥床長輩，可以正常進食。」從此，可以看出步行能力的重要。而如果能夠提升步行移動能力，長輩能夠持續在自己熟悉的地方，繼續過著自己想要的生活，那才是在地老化真正的意義。為此，林執行長的機構，也設置數台行走訓練機、能力回復機等。
第四階段，藉由去觀察長者的認知與行為，辨識長輩的病症類型再擬定照顧策略。例如對於失智症長者，想要了解長者的心理狀態，只能夠過觀察長輩的外顯行為來了解。經由臨床與照顧累積的經驗及日本學者竹內孝仁提出的模型，建立失智症類型的鑑別(見圖一)，進而採取應對措施。例如機構內一位86歲患有重度失智症的阿嬤，對於老照片特別有感覺，推估屬於「回歸型」類別，初期因為飲水不夠而排便不順，早上身體會特別不適，就不想來機構。後來先經過調整基本生理機能，觀察飲食喜好，提升飲水與纖維素的攝取，促進排泄順利減少不適感，並花了兩、三個月觀察長者的行為型態，發現她對洋娃娃有敏感度，進而串連娃娃車、奶瓶、衣服等關聯性物品，增加阿嬤的認知行為。逐漸，阿嬤到哪都帶著洋娃娃走來走去，排泄問題也改善了，晚上也能有一夜好眠，家屬都很難想像能有這樣的改變。
林執行長也坦言，因為每個人的現況樣態與過往的文化記憶息息相關，AI人工智慧難以取代的就是將生命經驗轉入照顧的評估與處置，當前，機構也持續建置自立支援型社區日照中心，銜接醫院後急性醫療照護(Post-acute care)的需求，將更多照護模式注入自立支援精神，因為「繼續本來生活習慣的重要性超乎想像」。
∣提升照顧專業 需經營者與制度面共同投入
對於照顧者的挑戰，林執行長表示，自立照顧模式需要全體職員的共識，支持長者做他們認為重要的事情。對於被照顧者的習慣、喜好的掌握和了解是照顧者最基礎的功夫。另外，也無須為了避免長輩摔破器物，而選擇用較安全的器具，因為「生活的記憶與手感」會持續，其實長輩若還有基本能力，都會很小心使用器物，反倒是統計機構內破損的杯具，都是工作人員不小心而損壞的。
目前自立支援的照顧模式，主要面臨的困難，在於有觀念但操作方法還不足夠與成熟。問題歸因，包括台灣照顧專業的發展，還在嗷嗷學步階段；且通常由家屬決定照顧的工作內涵，目的是減輕自己的照顧負擔，對於協助長者自立的觀念與服務仍弱。此外，長照的支付給付制度，是以項目作為給付，和自立支援所關切的內涵不符。
林執行長也重申，自立支援不是一個人的技術，而是須集結機構整體的力量，應從機構整體端切入，管理制度、照顧方法全面配合。以他們輔導國內機構的經驗，從教育訓練，到介入個案產生經驗，為期至少八個月起跳，並非單一個人一蹴可及。近五年也已經輔導一百多家機構，也和弘光大學合作，有30多家機構取得認證。他也建議，應該要透過專業與教育發展，以及制度的改革。「我們沒有把自立支援當作一個專業，因為它所需的專業，都在現行專業中。這應該是一個精神、一個社會運動，應該是大家都要理解的基本觀念。」未來，機構也期許持續對自立支援照顧、失智症照顧等模式進行學理上的研究與分析，擴展理論與實務，讓更多自立共生成為普及。
| ✍ 撰文 | 張芸菁 國家衛生研究院論壇 ✅ 審閱 | 許志成執行長 國家衛生研究院論壇、林金立執行長 財團法人雲林縣長泰社會福利基金會 |
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