【講座紀實】讓照顧不再是一去不回的流放-自立支援的台灣實踐 (林金立執行長)

【講座紀實】讓照顧不再是一去不回的流放-自立支援的台灣實踐 (林金立執行長)

「自立支援照顧」,是指透過照顧和其它方式,提升長者的生活自主能力之協助過程。

講者簡介:
林金立執行長 (財團法人雲林縣長泰社會福利基金會)

        於2011年引進日本「自立支援照顧」於其經營的機構實施,訴求零約束、零尿布、零臥床的三不政策,讓長者復能、重拾尊嚴與笑容,而後能夠達成健康返家的終極目標。


        他努力重新塑造照顧工作的價值,專業社工訓練涵養(東吳社工系、中正大學社會福利研究所),他將所學與實踐相互滋養,帶領團隊燒掉束縛帶,承擔長者受傷的風險,以及面對團隊的質疑及要翻轉過去照顧方式的慣習等壓力,也透過活動設計增加長者社會互動,努力茁壯長者的身心,持續開創台灣的照顧革命。

        其目前經營的長泰老學堂健康照顧體系,共包含住宿式、社區式和居家式等不同照顧模式,並有自力支援學院協助人才培訓;同時也擔任朝陽科技大學銀髮產業管理學系擔任講座教授,及政府長期照顧政策諮詢與顧問,活躍於產官學界,並榮獲《經理人月刊》2016年年度百大經理人(Super MVP)。

 

∣最老的亞洲  孝道文化的緊箍咒

全球65歲以上的高齡人口分佈,亞洲於2010年已突破53.6%,對比歐洲的22.8%、美洲為16.2%,老化人口急遽攀升狀況為五大洲之首。相較於把銀髮族視為未來商機的藍海,林金立執行長反而有更多的擔憂,特別是在未來五十年的人口結構趨勢,青壯年勞動人口下降,高齡人口增長,已經無法完全仰賴家庭照顧。尤其,亞洲國家的老化問題還夾雜更複雜的結構因素,亞洲文化的孝道觀「凡事要幫老人家攢便便」,如果讓長輩凡事親力親為,將落下街坊鄰居議論的話柄;許多家庭透過聘僱移工替代自己照顧長者,但這樣的「服侍文化」,反而造成長者提早失能。相較於歐美為自己負責的文化生命觀點,亞洲人一生為家庭打拼,老年失能常會認為自己成為家人的負擔,缺乏自我價值,兩代都承擔著愛的代價。

林金立執行長認為,高齡生活不僅是延續壽命,重點是延長自主生活的時間,才有意義。除了醫療、生活習慣與照顧方式,也必須讓長者持續參與社會。「如果可以到最後一刻才倒下,那是最好。」

∣照顧觀念與模式的變革

照顧觀念在近代有巨大的變革:過往醫療以治療為主;全日型機構遵從照顧常規、安全維護,特別是「跌倒」等成為品質指標,但往往造成長者被限制活動的結果。社區照顧著重生活跟整合服務,但整合服務也面臨跨專業的照顧價值問題與衝突;「共生」的概念是讓長者在本來的生活繼續付出,重建自立與尊嚴。照顧典範演變的過程,也凸顯伴隨專業資源隨著高齡趨勢,越來越不足。

林執行長於2006年赴日參訪,自立支援照顧的模式帶給他強烈的衝擊。當時日本政府已將自立支援照顧納入介護保險中實踐,從日照到全日型的機構,透過照顧的策略而非醫療的手段,致力於讓長者能力回復原本的生活能力、站起來回家去。2011他創立長泰老學堂,從日照中心推行自立支援的概念。「老學堂」的命名,意指是「人生繼續學習的地方」,長者來照顧中心並非接受照顧,而是與工作人員共同學習與思考如何照顧自己未來的生活,也翻轉著傳統的照顧工作觀念。2014年執行長自己和員工共同體驗長者包尿布、身體約束的生活,重新思考照顧的價值與與意義;2015年更帶領員工燒毀約束帶,宣示改革的決心。

「自立支援照顧」的宗旨理念,要讓長者能過自己想過的生活,讓服務者與家屬也同時獲得成長,並支持長者與家屬。照顧的策略是從長者的生命史和文化社會記憶發起,結合提升ADL(Activities of Daily Living)功能與問題解決能力,除強健生理機能並關注社會文化層面的照顧,進而提升長者對生活的選擇權。從長者的生命歷程重拾其熟悉及可以做的事情,重塑生活的目標。例如原先無法步行的阿嬤,因偶然挖掘她原生家庭種絲瓜的經歷,讓阿嬤在日照中心的空地照料絲瓜,阿嬤身體也逐漸硬朗能站立行走,重拾活力與成就感。另一位有失智狀況的阿公,幾乎滴水不飲,後來經團隊了解,才知曉阿公過去是農夫,天天提著裝滿茶葉沖泡的大茶壺到田裡農作,渴了就直接提壺就口,完全沒有使用茶杯的習慣,機構因此在的桌上放上大茶壺,果然讓阿公恢復飲水。爾後工作團隊再循序漸進放上茶杯,引導阿公學習使用茶杯。

首重基本生活照顧

自立支援照顧模式,不是將長輩的日常作息填滿後按表操課,而是留下讓長輩自由活動的時間。一早來到機構,可以自行選擇去田裡活動或坐下來讀報,尊重長輩過去的生活經驗。要達成這樣的目標,首要的照顧重點,是重視長者基本生活照顧與基本的生理功能運作,包括檢視飲水量、飲食營養、運動、排便等是否正常及足夠。若長者有其他身體不適的狀況,就可以評估是否因為照顧不足所產生的衰弱或廢用症狀群(disuse syndrome)

基本的生活照顧為何如此重要?在執行長團隊的照顧經驗及調查526名長者的觀察分析,七成以上的失能長者,每日飲水不足1500cc;五成每日臥床時間超過12小時;八成自覺失能後,原本生活習慣消失殆盡。而最令失能長輩羞辱的事情,是包上尿布;最恐懼的則是約束綑綁。例如對於失智症長者怠惰或躁動狀況,必須辦別是否是基本照顧不足。若能提升基本照顧,活動能力也能促進社會關係,維持對生活的熟悉感與賦予責任及新關係的建立,並改善認知功能及異常行為、病症加重的可能,也有助於判斷其病症的類型。換句話說,照顧的概念面對長者的異常行為,不是先落入病理化的辦別與治療,而是先透過改善基本生活照顧,再來評判其身體狀況。

∣找出樂趣、提升功能、研擬方案 三管齊下

在照顧基礎生理功能後,第二階段是找回生活/生存的動能,無論是食衣住行育樂,各種人性的慾念與想望的滿足,或進行長輩原本就有的興趣或生活,都能是晚年生活快樂的泉源。林執行長分享,那怕是一塊下飯的豬腳,家人及醫療團隊可以進行討論,透過飲食總量管理,擬定生活的照顧計畫,滿足長者那一點點的飲食上的樂趣。林執行長說:「從不可以,到怎樣才可以!」吃豬腳也能有吃豬腳的照顧計畫。

第三要點,則是提升關鍵生活功能。步行能力是日常生活中非常重要的生活指標,日常生活中80%的活動與步行有關,凡舉吃飯、上廁所、洗澡、穿衣等,都需要行走的能力。起立動作能引起大腸反射進而產生便意,如果長輩還有站立的能力,就可以協助長者能順利移動到廁所,也能提升對於排泄的控制之意識能力,擺脫穿尿布的命運。步行能力也與吞嚥能力息息相關,林執行長表示「沒有看過一個臥床長輩,可以正常進食。」從此,可以看出步行能力的重要。而如果能夠提升步行移動能力,長輩能夠持續在自己熟悉的地方,繼續過著自己想要的生活,那才是在地老化真正的意義。為此,林執行長的機構,也設置數台行走訓練機、能力回復機等。

第四階段,藉由去觀察長者的認知與行為,辨識長輩的病症類型再擬定照顧策略。例如對於失智症長者,想要了解長者的心理狀態,只能夠過觀察長輩的外顯行為來了解。經由臨床與照顧累積的經驗及日本學者竹內孝仁提出的模型,建立失智症類型的鑑別(見圖一),進而採取應對措施。例如機構內一位86歲患有重度失智症的阿嬤,對於老照片特別有感覺,推估屬於「回歸型」類別,初期因為飲水不夠而排便不順,早上身體會特別不適,就不想來機構。後來先經過調整基本生理機能,觀察飲食喜好,提升飲水與纖維素的攝取,促進排泄順利減少不適感,並花了兩、三個月觀察長者的行為型態,發現她對洋娃娃有敏感度,進而串連娃娃車、奶瓶、衣服等關聯性物品,增加阿嬤的認知行為。逐漸,阿嬤到哪都帶著洋娃娃走來走去,排泄問題也改善了,晚上也能有一夜好眠,家屬都很難想像能有這樣的改變。

林執行長也坦言,因為每個人的現況樣態與過往的文化記憶息息相關,AI人工智慧難以取代的就是將生命經驗轉入照顧的評估與處置,當前,機構也持續建置自立支援型社區日照中心,銜接醫院後急性醫療照護(Post-acute care)的需求,將更多照護模式注入自立支援精神,因為「繼續本來生活習慣的重要性超乎想像」。

 

∣提升照顧專業 需經營者與制度面共同投入

對於照顧者的挑戰,林執行長表示,自立照顧模式需要全體職員的共識,支持長者做他們認為重要的事情。對於被照顧者的習慣、喜好的掌握和了解是照顧者最基礎的功夫。另外,也無須為了避免長輩摔破器物,而選擇用較安全的器具,因為「生活的記憶與手感」會持續,其實長輩若還有基本能力,都會很小心使用器物,反倒是統計機構內破損的杯具,都是工作人員不小心而損壞的。

目前自立支援的照顧模式,主要面臨的困難,在於有觀念但操作方法還不足夠與成熟。問題歸因,包括台灣照顧專業的發展,還在嗷嗷學步階段;且通常由家屬決定照顧的工作內涵,目的是減輕自己的照顧負擔,對於協助長者自立的觀念與服務仍弱。此外,長照的支付給付制度,是以項目作為給付,和自立支援所關切的內涵不符。

林執行長也重申,自立支援不是一個人的技術,而是須集結機構整體的力量,應從機構整體端切入,管理制度、照顧方法全面配合。以他們輔導國內機構的經驗,從教育訓練,到介入個案產生經驗,為期至少八個月起跳,並非單一個人一蹴可及。近五年也已經輔導一百多家機構,也和弘光大學合作,有30多家機構取得認證。他也建議,應該要透過專業與教育發展,以及制度的改革。「我們沒有把自立支援當作一個專業,因為它所需的專業,都在現行專業中。這應該是一個精神、一個社會運動,應該是大家都要理解的基本觀念。」未來,機構也期許持續對自立支援照顧、失智症照顧等模式進行學理上的研究與分析,擴展理論與實務,讓更多自立共生成為普及。


 

活動剪影

活動照片