一分鐘低血壓所造成的永久傷害

一分鐘低血壓所造成的永久傷害
✍ 撰文 | 蔡佩均 資深臨床教育專員 台灣愛德華生命科學股份有限公司
✅ 審評 | 黃尚志理事長 台灣腎臟醫學會

根據美國克里夫蘭診所五萬多名病患的回溯性研究證實,只要病人術中平均動脈壓(MAP, mean arterial pressure)小於65毫米汞柱(65 mmHg)一分鐘就會增加急性腎損傷(AKI, Acute Kidney Injury)及心肌損傷(MINS, Myocardial injury after Noncardiac Surgery)的發生機率[1]。當病人發生術後急性腎損傷,其術後30天的死亡率是未發生AKI病人的八倍[2]45歲以上進行非心臟手術的病人約有8%會發生心肌損傷,而這些患者術後30天的死亡率是10%[3]。每年全球45歲以上進行非心臟手術的病人約兩億人,相當於一千六百萬人經歷了MINS及至少一百萬人死亡[4]

2020年一篇目前全球最大規模的臨床症狀跟術中低血壓關係的回溯性研究,分析了2,000家醫院、36萬名進行非心臟手術病人的術中血壓及其術後不良反應及併發症。研究中發現術後約有19.3%病人發生術中低血壓,而這些病人與術後30天發生心臟腦血管事件(MACCE, Major adverse cardiovascular events),如30天死亡率、急性腎損傷及心肌損傷都具有顯著相關性[5]。目前約有40餘篇的發表文獻,證實人體器官受損的風險,會隨著病人平均動脈壓低於65mmHg的程度以及持續時間相關,因此,即使僅發生短短一分鐘的低血壓亦會造成病人器官傷害[6]

台灣在2020由腎臟醫學會、重症醫學會、急救加護醫學會、營養學會、靜脈暨腸道營養學會,及急性腎損傷及腎病臨床試驗合作聯盟合作進行急性腎損傷共識會議。會議中以實證探討對於病患照護的最佳方式:以密切監測進階血液動力學的動量參數來評估及進行輸液選擇來維持病患的血壓穩定性,避免圍手術期間(術前、術中及術後治療期間)發生低血壓而造成腎損傷[7]。國際上,圍手術期品質倡議(POQI, Perioperative Quality Initiative)共識以充分實證建議接受非心臟手術成年人術中應維持平均動脈壓在60-70mmHg以上,以減少術後急性腎損傷、心肌損傷,和死亡機率[8]

不論手術種類,手術所需的麻醉皆伴隨一定的風險。手術的風險可能來自於術式本身、麻醉方式、患者自身狀況,及術中因低血壓造成的再灌流損傷,增加人體重要器官的傷害風險。中、高麻醉風險等級的病人約有百分之一的機會可能會發生不可預期的傷害,包含上述提及的急性腎損傷、心肌梗塞,甚至是死亡。由此可知只要低血壓發生就會對於病人器官造成傷害,因此若能預防術中低血壓發生,就能降低不良事件發生率及大幅增加手術病人的癒後。


✅ 審評意見:

台灣腎臟醫學會 黃尚志理事長認為,本篇短文取材嚴謹,對於文獻發表的數據詮釋得當、層次分明,反覆引用證據強調手術中若發生低血壓平均動脈壓小於65mmHg,縱使只有一分鐘即可能增加急性腎損傷 、心肌損傷的發生機率,同時增加術後30天的死亡率。這樣的發現普遍存在國內外醫療機構大型的回溯性研究,亦強力支持術中低血壓的危害。台灣幾個重症、加護、腎臟、營養等相關學會在聯合共識會議中,一致支持避免術中低血壓,保持平均動脈壓在60-70mmHg以上,以減少術後急性腎損傷、心肌損傷及死亡。臨床上一個不經意的疏忽可能造成病人永久的傷害與生活、生命的遺憾,若能預防術中低血壓發生,就能降低不良事件發生率及大幅增加手術病人的癒後;然而,這項的危險性必須由各方醫療人員在術前評估、術中監控及術後照顧上的密切合作,方能避免憾事發生。

台灣末期腎臟疾病發生率,近年來經年齡校正後已經呈現持平或略微下降,其中約有70%的新透析病人曾接受末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之照護,剩下的一群人即是曾受藥物或手術或敗血症的創傷而發生急性腎損傷導致末期腎臟疾病,因此避免手術中低血壓可減少急性腎損傷的發生,亦可減少進入透析的病人數,降低台灣末期腎臟疾病的發生率。


🔖 參考文獻:

[1] Salmasi, Vafi et al. Relationship between intraoperative hypotension defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury. Anesthesiology 2017; 126(1):47-65
[2] Sun, L et al. Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2015;123(3):515-523
[3] Khan J et al. Myocardial injury after noncardiac surgery. Curr Opin Cardiol 2014;29:307-311
[4] VISION Study Investigators. Association between postoperative troponin levels and 30-Day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307(21):2295–2304
[5] Gregory, Shaw, et al. Intraoperative Hypotension Is Associated with Adverse Clinical Outcomes After Noncardiac Surgery. Anesthesia & Analgesia 2020
[6] Wesselink et al. Intraoperative hypotension and the risk of Postoperative Adverse Outcomes: A Systematic Review. British J Anesthesia 2018;121 (4):706-721
[7] 台灣急性腎損傷處置共識. 腎臟學會、重症學會、急救加護醫學會、營養學會、靜脈暨腸道營養學會、急性腎損傷及腎病臨床試驗合作聯盟2020;73-130
[8] Sessler Daniel I. et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. British Journal of Anesthesia 2019;122(5):563-574
[9] (腎臟醫學會、國家衛生研究院)「台灣腎病年報-急性腎損傷2021」2022/06/01

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