當全球壟罩在COVID-19的疫情下,從累積的病例分析發現,原本有高血壓、糖尿病及心血管疾病的患者是最脆弱的族群。這些病患比一般人更常服用血管收縮素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)和血管收縮素受體阻滯劑(angiotensin-receptor blockers,ARBs)等抑制腎素-血管收縮素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)的藥物。因為ACE2為新冠病毒感染的重要受體,所以有學者擔心使用這些與ACE2有關的降血壓藥會增加感染SARS-CoV-2及重症的風險。但是,這些藥物對病患原本的病情控制十分重要,如果貿然停用可能會帶來更大的問題。其次,過去研究也發現,抑制RAAS具有保護肺部傷害的作用。目前還沒有明確的臨床證據證實ACEI/ARBs等藥物對SARS-CoV-2病患可能的益處或風險時,一般醫學會還是建議除了標準的臨床適應症外,不要停止使用這些藥物。

一篇來自美國俄亥俄州克利夫蘭醫學中心的Mehta醫師等人於5月5日發表在JAMA Cardiology的最新文獻,報告在今年三至四月間分析共18,472位接受COVID-19篩檢的病患,其中2285位(12.4%)有服用ACEI或是ARBs藥物。結果發現,使用上述降血壓藥物與COVID-19陽性率之間沒有顯著關係(OR, 1.09; 95% CI, 0.87-1.37)。這些結果支持了當前各學會對繼續進行ACEI或ARBs治療的建議,因為沒有證據認為這些藥物會增加感染COVID-19的風險。但是,值得注意的是,進一步對1,735名COVID-19陽性的病患進行的次級分析發現,服用ACEI / ARBs與需要接受住院治療(OR為1.93;95% CI為1.38-2.71)甚至轉入加護病房(OR,1.64;95% CI,1.07-2.51)之間存在顯著關聯,顯示那些使用ACEI / ARBs藥物的確診患者疾病嚴重程度更高。儘管具有統計學意義,但本文作者認為應該謹慎解釋這些次要分析的結果。為了更了解此比較效果研究(comparative effectiveness research)中影響的關鍵因素,作者針對主要分析及次級分析的優勢和劣勢,分別從干擾因子(confounding)、可推論性(generalizability)、選擇偏差(selection bias)、治療分類錯誤(treatment misclassification)和精確度(precision)等角度深入探討。

舉例來說,在次級分析中,干擾因子是同時與ACEI / ARBs治療和結果(即住院和ICU入院)有關的變項。如前所述,有心血管疾病或其他危險因素或合併症的病患可能需要接受ACEIs / ARBs治療,而這些疾病的因素本身也可能直接影響是否需要住院、轉入ICU的結果。此外,疾病本身還可能有一些間接的影響;因為當病患有心血管疾病和其他合併症時,會被認為比一般人群有更高的重症風險,因而會讓臨床醫生更傾向讓病患住院或將其轉入加護病房接受治療。Mehta醫師等人的次要分析雖然針對年齡、心血管疾病和危險因素進行了調整,但是可能會有無法衡量的干擾因子,或是調整臨床醫生對某些病患需要住院治療的決定。

簡言之,本文作者認為,前述Mehta醫師文章提供了重要的臨床數據,以支持當前有關COVID-19大流行中ACEIs / ARB使用的治療建議。雖然受限於「觀察性資料」以及當前COVID-19大流行執行研究的困難,前述文章仍是一個良好的觀察性研究。但是,研究結果可能適用於特定族群,亦即有接受COVID-19篩檢的對象。因此,未來隨著測試變得越來越普遍,並且透過針對與COVID-19篩檢有關的因素進行調整的研究,方能進一步確認Mehta醫師等人的分析結果。另外,前述文章的作者對次要結果分析的解釋也有限制;其所觀察到使用藥物與住院或轉入加護病房的關聯可能是真實的,但也很可能是被干擾因子解釋的,不應將其推斷為因果關係。

(財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師整理)

Author:Laine E. Thomas, Robert O. Bonow, Michael J. Pencina, et al.
原文連結: https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2765694?resultClick=1