本文是法國聖特拉斯堡大學醫院(Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg)的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)的病程。

一位65歲的婦女,本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症(Autoimmune hypothyroidism),至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下,病人的呼吸速度每分鐘28次,血氧飽和度為89%,理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音(reales),腹部檢查正常。

實驗室檢查顯示白血球數、血紅素(14.2 gm/dl)、血小板數(183,000/uL)均正常;C反應蛋白值升高至55 mg/L,肝功能測試顯示膽汁淤積(cholestasis); 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性;胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。 

患者住院後開始接受靜脈注射抗生素(amoxicillin–clavulanic acid)、低分子量肝素(low-molecular weight heparin)和氧氣的治療。但在住院後第4天,病患下肢出現紫斑(圖1)及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少(66,000/uL),因此停用肝素和抗生素。在第5天,血小板數下降為16,000 /uL,第7天的血小板數持續降至8000 /uL。

其他的檢查包括:PT及APTT均正常,纖維蛋白原(fibrinogen)為5 g/L(正常範圍2至4 g/L),週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片(schistocytes)不到1%;甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibodies)升高至245 U/ml(正常值<35 U/ml);此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。

病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後,血小板數降至1,000 /uL,而且紫斑的範圍擴大,所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。

骨髓檢查顯示細胞數正常,而血小板的前身細胞(即巨核母細胞,megakaryocytes)數目增加,其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常,也沒有血球吞噬的情形。

住院後第9天病患出現頭痛症狀,電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血(subarachnoid hemorrhage)。當日的血小板數為2000 /uL,因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。

住院後第10天,病患頭痛症狀減輕,血小板數上升至10,000 /uL,其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL,同時紫斑也消失。

作者認為,Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一,提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。  

譯者補充:

  1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因,常見的感染包括:巨細胞病毒(cytomegalovirus)、Epstein-Barr病毒、麻疹(measles)、德國麻疹(rubella)、水痘(chickenpox)、黴漿菌(mycoplasma)等。其他在成人如:HIV、C型肝炎病毒(HCV)也常是造成繼發性ITP的原因。
  2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現,有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞,造成換氣-灌流異常而導致。此外,病患或因需要長時間臥床,或是本身長期服用賀爾蒙治療,都可能增加靜脈栓塞(venous thromboembolism, VTE)的風險。因此,某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示,對Covid-19重症病患給予抗凝劑(肝素)治療,可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。 

(財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)

Author:Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
原文連結:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472