■ 背景   迄今已出現多起在AZ疫苗接種後發生血栓合併血小板低下的病例，了解其致病機轉有助診斷與治療。

■ 方法   德國及奧地利研究團隊針對境內11位於AZ疫苗接種後發生血栓合併血小板低下的病患，分析其臨床及實驗室資料。研究使用酵素結合免疫吸附分析法(ELISA)偵測病人血清中的抗血小板第四因子及肝素複合體抗體(anti-platelet factor 4 (PF4)/heparin antibodies)，並使用血小板活化試驗(platelet-activation test)測試病人血清在外加各種反應試劑下的血小板活化程度。此外，實驗室分析也納入更多的個案血清，因此共分析了28件來自於AZ疫苗接種後發生血栓合併血小板低下且PF4/heparin抗體(ELISA)陽性的病人血清檢體。

■ 結果   11位病人中，9位為女性，年齡中位數為36歲(範圍22至49歲)，所有人在疫苗接種前都未曾接受過肝素治療。除了一位病患發生致命的顱內出血，其餘病患大約在疫苗接種5至16天後，開始出現一次或多次的血栓症狀。在出現血栓的病人中，9位為大腦栓塞、3位為內臟靜脈栓塞、3位為肺栓塞、4位為其他部位栓塞；共有6人死亡，5人出現瀰漫性血管內凝血(DIC)。在9位有進行PF4/heparin抗體檢驗的病人中，都可在其血清測得PF4/heparin抗體。

在血小板活化試驗方面，於28件PF4/heparin抗體陽性的血清檢體所進行的PF4增強(外加PF4)血小板活化試驗均呈現陽性反應；另一方面，這些血清活化血小板的能力會被外加的高濃度的肝素、抗Fc受體單株抗體或免疫球蛋白(IVIG)所抑制。此外，使用PF4及PF4-heparin親和試驗所捕捉到的抗體也和原血清具有相同的活化血小板的能力，驗證了PF4抗體在活化血小板的角色。

■ 結論   AZ疫苗會誘發可活化血小板的抗PF4自體免疫抗體而使血小板活化，進而導致罕見的血栓性血小板低下症狀，其臨床表現和肝素引起的血小板低下症(heparin-induced thrombocytopenia [HIT])相似。為了區分兩者，作者建議將前者稱為「疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症(vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia [VITT])」，並在文章中提出了VITT的診斷及治療流程建議，所提到的治療藥物包括高劑量的免疫球蛋白與用來治療HIT的抗凝血藥物(如apixaban、rivaroxaban、argatroban、bivalirudin、fondaparinux等)。不過這些PF4抗體究竟是因疫苗導致的強烈發炎反應(使血小板釋放出PF4)而誘發，還是因疫苗誘發的抗體與PF4及血小板發生交叉反應目前仍不清楚，有待更多的研究解答。

註：PF4與PF4抗體(IgG)結合成複合體後，複合體上的IgG會與血小板上的Fc受體結合，進而使血小板活化，產生凝集作用，形成血栓。

(財團法人國家衛生研究院 吳綺容醫師摘要整理)

作者：Andreas Greinacher, Thomas Thiele, Theodore E. Warkentin, et al.           
連結：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104840