目前仍不確定為什麼有些COVID-19感染的患者會出現呼吸衰竭而另一些患者則沒有或是僅出現輕微的症狀,以及嚴重COVID-19患者的最佳治療方式。本文作者是來自美國及荷蘭的幾位負責重症加護的醫師回顧了急性呼吸窘迫症候群(ARDS)患者治療的科學證據,這些證據可能適用於治療重度COVID-19感染的患者,同時也提出在治療上仍存在的問題。

支持性療法:

COVID-19感染的重症患者往往符合ARDS的標準,包括影像學上雙側肺部廣泛性潤和低氧血症(氧合能力≤300mm Hg)。過去臨床試驗證實以肺部保護性換氣為基礎的支持治療可以改善ARDS的預後。治療建議包括:

  1. 呼吸器:低潮氣容積(4~8cc/kg)、低壓通氣(<30 cm H2O)策略
  2. 鎮靜和鎮痛:針對與呼吸器不同步或嚴重低氧血症患者,建議短期使用神經肌肉阻滯劑
  3. 輸液治療:一旦患者休克狀況改善(停用升壓藥),即應採取保守的輸液策略,包括積極的利尿
  4. 採俯臥位:對中度至重度ARDS的患者(氧合能力<150mmHg),除非有禁忌,如:血液動力不穩定、孕婦等,強烈建議採俯臥位
  5. 體外循環(ECMO):針對非常嚴重的ARDS患者

至於插管的時間,大多數臨床醫師是以過去針對早期呼吸衰竭患者的決策類似的方式來決定COVID-19患者的插管時間。但是,即使在COVID-19大流行之前,醫學界對於ARDS插管的最佳時機仍然沒有共識。

此外,隨著大流行的發展,對非插管性呼吸衰竭的患者進行所謂「清醒治療」的新方法也越來越普遍。小型研究初步證實鼓勵未插管的患者長時間保持俯臥姿勢可以有效改善氣體交換。

藥物治療:

在住院患者中,瑞德西韋remdesivir治療SARS-CoV-2可以縮短恢復時間。但是,在需要使用呼吸器的患者中的療效還不明確。在RECOVERY臨床試驗證明,類固醇(地塞米松,dexamethasone)治療對需要使用氧氣或呼吸器的COVID-19患者可以增加存活率。隨後,三項隨機臨床試驗和一項整合分析(Meta analysis)也發現,使用糖皮質激素治療嚴重的COVID-19均有益處。因此,世界衛生組織發布了指引,建議在此類患者中使用糖皮質激素。對照COVID-19明顯的治療效果,過去ARDS中皮質類固醇試驗的研究則是相互矛盾的結果,沒有達成共識。

尚未經證實的療法:

使用未經證實的COVID-19療法時要謹慎。在大流行初期曾大肆宣傳使用羥氯奎寧和抗愛滋病用藥(洛匹那韋/利托那韋,lopinavir/ritonavir),但這些藥物已被證明無法有效治療COVID-19。同樣,細胞因子風暴被認為是COVID-19的特徵據,許多患者接受了阻斷白介素6(IL-6)的藥物治療。然而,有限數據顯示,COVID-19患者的血漿IL-6水平比細胞因子釋放症候群的患者低很多,在某些情況下,甚至也比其他非COVID-19引起的ARDS患者低。目前,還沒有隨機臨床試驗的結果證實IL-6阻斷劑對嚴重COVID-19的患者俱有有益的作用。此外,這些療法引起的機會性感染的報導也越來越多。所以,未經證實的COVID-19療法可能帶來的壞處多於益處,而且沒有捷徑可以代替進行良好隨機臨床試驗的必要。

重症照護的結果:

越來越多的證據表明,COVID-19引起ARDS患者的臨床預後可能與非COVID-19相關的ARDS患者非常相似,並且遠比人們最初擔心的要好。在大流行初期,重症病患院內死亡率接近90%,但最近的研究報導顯示院內死亡率降為30%至40%,甚至更低。同時,COVID-19對弱勢者,包括社會經濟地位較低的人群和老年人的影響不成比例。因此必須彌合衛生保健系統中的懸殊、解決系統性差異,並縮小這些差距。

仍存在的問題:

還有很多有關嚴重COVID-19未解的疑問。例如,尚不清楚COVID-19中導致ARDS的病理生理途徑。在過去的幾十年中,對ARDS越來越明顯的臨床定義是多樣的症候群,而沒有統一的病理過程。在特定的患者中,損傷的關鍵途徑(即上皮、內皮、炎症、凝血)的參與程度存在很大差異。而由單一的病因(即SARS-CoV-2)所引起的COVID-19可能導致ARDS的臨床和生物學表型更加特異性和一致。釐清患有嚴重COVID-19的患者之間共有的損傷途徑可以幫助確定哪些是可特異性治療的。儘管解剖結果存在差異,但一些證據顯示內皮損傷和凝血問題可能是COVID-19中肺損傷的主要因素。如果得到證實,針對內皮活化或凝血的標靶療法用於治療COVID-19引起的ARDS可能很有希望。

此外,對於不需使用氧氣的COVID-19患者,類固醇可能是有害的。肺部損傷的特異性相對於全身性炎症反應,以及確定哪些免疫反應與COVID-19臨床預後有關的研究,可以讓我們更理解如何運用藥物的治療優勢,同時更好的調控宿主的不良反應

正在進行的臨床試驗正在測試各種療法,包括積極的抗凝血、使用恢復期血漿、單株抗體和其他免疫調節劑。未來應將隨機臨床試驗的使用範圍擴大到盡可能多的患者,包括老年人和在大流行中受重創的弱勢社區,這些患者向來沒有平等的機會接受臨床試驗,如此方能確保這些潛在挽救生命的療法能被系統性的評估。

最後,從嚴重的COVID-19中康復的患者長期後遺症需要進一步研究。重症照護革命性的變化也來自於對許多患者住加護病房後長期功能性及心理影響的認識。對COVID-19重症病患的後遺症更了解將可以幫助臨床醫生更好地照顧越來越多的存活患者。

(財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)

Author:Lieuwe D J Bos, Daniel Brodie, Carolyn S Calfee, et al.

原文連結:https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2770931