自從COVID-19大流行以來,許多研究發現癌症病患感染的預後比一般族群差。在本文中,作者重點介紹了在COVID-19大流行期間照顧急性白血病(acute leukaemias,包括:acute myeloid leukaemia、acute lymphocytic leukaemia)和骨髓瘤患者(myeloid neoplasms,如:myelodysplastic syndromes、myeloproliferative neoplasms等)的挑戰及相關的治療指引,同時總結了臨床和支持性治療、臨床試驗參與以及與這些患者使用維生措施有關的道德考量。但是由於衛生保健基礎設施的區域差異、個人情況以及複雜且流動性強的衛生保健環境,因此這些建議可能更適用於高收入國家而無法推廣。儘管有這些限制,作者仍根據國際專家的建議,為在COVID-19大流行期間急性白血病和骨髓性血液腫瘤患者的治療提供一個總體框架。

主要建議如下:

  1. 將照護轉到門診:白血病的醫療照護人員應確定病患可以多久無須親自回診、進行血液檢查及治療的時間。對於不需要輸液療法、輸血或實驗室檢查的患者,應首選遠距醫療服務(遠距醫療和視訊會議)。
  2. 道德、資源分配和預先照護計劃:建議照護危急患者的血液科醫師應與中央醫院倫理委員會協商,以解決複雜的倫理問題,其中包括在緊急情況出現時分配維生措施。儘管總體目標是在適當的時候提供可能的治癒性治療,但是必須考慮對已經用盡標準照護條件,且無法進行臨床試驗的末期性患者進行進一步治療的徒勞。血液科醫師應與其所照護的所有血液惡性腫瘤患者討論治療的目標,尤其是老年(> 60歲)和預後不良的患者。在COVID-19流行期,因為強調資源有限,這種照護目標的討論可能會大大減少末期患者選擇插管的比例,而避免了不恰當的積極治療。
  3. 血液製品和輸血的管理:在血液製品短缺的時期,對於需要輸注紅血球的血液惡性腫瘤患者,建議將血紅素血清濃度保持在7 g / dL以上。對於症狀較重或有合併症(例如:活動性心肺疾病)的患者,閾值應調高。同時考慮每次輸更多的單位數以增加輸血之間的間隔時間。其次,建議估計血庫的資源,對血小板輸注做階段性處理。在嚴重短缺的情況下,即使血小板濃度低於10000/μL片但無出血情形時,也應考慮避免預防性輸血。
  4. 生長因子(Growth factor)的使用:使用生長因子將嗜中性白血球減少症的持續時間減至最少的好處必須與發生COVID-19相關的肺部併發症的風險進行權衡。理論上,使用生長因子會惡化中至重度COVID-19肺部發炎性損傷,因此應重新考慮使用生長因子的必要。
  5. 臨床試驗:對晚期白血病患者而言,臨床試驗是提供唯一可能具有治療作用藥物的選擇,因此建議已經參與者應繼續。但是將患者隨機分配到標準治療方法的臨床試驗中,可能會使患者為了遵守研究相關程序而面臨不必要的風險,因此應重新評估大流行期間持續進行這些試驗的收案。需要根據每一個病患的疾病個別情況決定是否參加試驗。臨床試驗的現場監控(on-site monitoring)與大流行期間強調的物理距離目標不一致,並且與原本試驗執行計畫不可避免的會出現偏差。美國食品藥品監督管理局、歐洲藥品管理局、加拿大衛生部和其他監管機構都已發布有關大流行期間安全進行試驗的指南。
  6. 一般治療選擇和法律問題:仔細的臨床判斷必須權衡各種治療方案的風險和效益以及患者的負擔,以達到最佳結果。儘管大流行,但目標仍然應該是不損害可以治癒的癌症患者的照護。用可能是次優、不那麼積極的治療方案代替標準照護的積極化療以減少住院病床和加護病房病床的使用,就需要在患者和醫護人員之間進行透明的討論。與患者討論改變標準治療以降低SARS-CoV-2感染風險,或是當發生SARS-CoV- 2感染可能導致死亡率增加等,或是癌症中心資源受限而使得治療方案必須變更,都應獲得單位批准並記錄在患者病歷中,以顯示做出這些決定的過程。

研究:美國血液學會發起了一項全球註冊計劃,旨在為醫師提供定期更新的觀察數據摘要。鼓勵治療白血病患者的醫生將其血液惡性腫瘤和COVID-19患者的數據登錄於該公開資源。

(財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)

Author:Amer M Zeidan, Prajwal C Boddu, Mrinal M Patnaik, et al.
原文連結:https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(20)30205-2/fulltext